Title: Приказ Управления Гостехнадзора РТ от 28.05.2013 N 01-05/85-пр(ред. от 14.02.2014)"Об утверждении Административного регламента Управления по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Республики Татарстан по предоставлению г
Author: ConsultantPlus
Last saved by: User

Начальнику отдела Гостехнадзора по ___________________________________________
^территориальное ^наименование ^отдела, ^указывается ^район, ^город
главному государственному инженеру-инспектору  
___________________________________________
                                ^Ф. ^И.О. ^инженера-инспектора
От                                                                                                                                           
                                                                                                                                               
(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
Индекс                                                                        Адрес                                                                                                         
                                                                                                                                                                                                        
Телефон                                                  ОГРН (ОГРНИП)                                            ИНН                                                   
Электронная почта                                                                                                                                                                       

Заявление
Прошу                                                                                                                                   
(зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную регистрацию аттракциона, прекратить государственную регистрацию аттракциона, произвести временную государственную регистрацию по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдать дубликат свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдать государственный регистрационный знак на аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность, устранить техническую ошибку (описку, опечатку, грамматическую или арифметическую ошибку), допущенную главным государственным инженером-инспектором)    

(наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)
Стационарный/нестационарный (ненужное зачеркнуть); 
Степень потенциального биомеханического риска RB-         
Вид аттракциона                                                                                                                                                                          
Тип аттракциона                                                                                                                                                                          
Заводской №                                                                                         ,  год выпуска                                                            
Организация-изготовитель                                                                                                           
____________________________________________________________________________
Эксплуатант                                                                                                                                                                                
(полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)
Аттракцион установлен по адресу:
____________________________________________________________________________
Географические координаты: __________________________________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов:
1._________________________________________________________________________________

2._________________________________________________________________________________

3._________________________________________________________________________________

4._________________________________________________________________________________

5._________________________________________________________________________________

6._________________________________________________________________________________

7._________________________________________________________________________________

8._________________________________________________________________________________

9._________________________________________________________________________________

10.________________________________________________________________________________

11.________________________________________________________________________________

12.________________________________________________________________________________

______________________________________________                                       ____________________________________________
   (подпись лица, подающего заявления)                               фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                                                                                                                                                                                                           
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
Отметка 
о принятии 
документов _____________________________________________«____» ___________ 20 ___ г.
                              (подпись государственного инженера-
                                инспектора, фамилия, имя, отчество)

По результатам рассмотрения заявления:

выданы: (ненужное зачеркнуть)
свидетельство о государственной регистрации:       _______________________________________________________________________________________
государственный регистрационный знак:
_______________________________________________________________________________________

решение от «_______» ____________ 20_____г. № __________ на _________ л.

возвращены документы, указанные в пунктах         _______________________________________________
перечня прилагаемых документов.                                                   (перечислить)

____________________________________________                ______________________________ 
(подпись государственного инженера- инспектора)                 (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________                ______________________________ 
         (подпись лица, получившего документы)                         (фамилия, имя, отчество)

                                                                                                                              «____»________________20____ г.